ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Ее еще называют рефлюкс-эзофагитом. Это длительно протекающее хроническое воспалительное заболевание пищевода. Без лечения ГЭРБ прогрессирует и может привести к опасным осложнениям. Лечебные мероприятия при ГЭРБ проводят специалисты многопрофильного медицинского центра «ДиВо» подмосковного города Подольска.

О заболевании

Эзофагит — это воспаление пищеводной слизистой оболочки, от латинского слова эзофагус, пищевод. В основе воспалительного процесса лежит гастроэзофагеальный рефлюкс, обратный заброс желудочного содержимого в просвет пищевода. В норме у каждого человека происходит рефлюкс, но он кратковремен и не вызывает симптомов. ГЭРБ развивается в том случае, если забросы становятся частыми или более длительными. Внутри желудка среда кислая. Ее формирует соляная кислота. Она нужна, чтобы активировать фермент пепсин, расщепляющий в желудке пищевые белки. А еще кислая желудочная среда уничтожает многие виды болезнетворных микроорганизмов и не дает им попасть в кишечник. Слизистая оболочка желудка устроена так, что не разрушается в кислой среде. Но внутри пищевода кислоты быть не должно — здесь слабая щелочная среда. Если возникает рефлюкс, содержимое желудка вместе с соляной кислотой и пепсином забрасывается внутрь пищевода и повреждает его слизистую оболочку. Развивается рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ¹.

Причины ГЭРБ

Давление внутри желудка выше, чем внутри пищевода, что располагает к рефлюксу. Но некоторые механизмы защищают пищеводную слизистую от повреждения. Это:

• Нижний пищеводный сфинктер. Мышечный клапан между желудком и пищеводом. Раскрывается он только во время приема пищи.
• Верхний пищеводный сфинктер. Мышечный клапан между глоткой и пищеводом.
• Перистальтика. Это волнообразные сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта, ЖКТ. Благодаря перистальтике пищевой комок проталкивается в нужном направлении, сверху вниз.
• Положение желудка. Определяется углом между пищеводом и желудочным дном.
• Кислотность. Она должна быть умеренной. При повышении уровня кислотности повреждающее действие содержимого желудка усиливается.
• Внутрибрюшное давление. Наряду с перистальтикой обеспечивает продвижение пищевого комка, регулирует положение органов брюшной полости.
• Слизистая пищевода. Ее клетки плотно прилегают друг к другу и формируют барьер. Дополнительную защиту обеспечивает пищеводная слизь и входящий в ее состав муцин, вещество со слабой щелочной реакцией. В пищевод могут попадать и желчные кислоты в результате заброса содержимого двенадцатиперстной кишки. Сначала они идут в желудок, потом в пищевод, и такой рефлюкс более агрессивен.

Факторы риска, предрасполагающие к ГЭРБ:

• Замедление пищеводной и желудочной перистальтики.
• Слабость нижнего пищеводного сфинктера.
• Изменение количества и состава пищеводной слизи.
• Изменение положения желудка.
• Повышение желудочной кислотности.
• Повышение давления в брюшной полости.

Конкретные причины рефлюкс-эзофагита:

• Несбалансированное питание из-за переедания, увлечения острой, жареной пищей, газированными напитками.Не рекомендуется пить во второй половине дня при наличии ночных симптомов ГЭРБ.
• Ожирение.
• Малоподвижный образ жизни.
• Злоупотребление алкоголем.
• Курение.
• Гиперацидный гастрит — воспаление слизистой желудка на фоне повышенной кислотности.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (чаще связана с более тяжелым течением ГЭРБ).
• Склеродермия.
• Перенесенные операции на органах ЖКТ.
• Беременность.
• Частые эмоциональные стрессы.
• Физические нагрузки в неудобном положении с наклоном туловища и головы вперед.
• Частный прием лекарств, замедляющих перистальтику и повышающих кислотность, в частности, спазмолитиков, противовоспалительных средств.

Примечательно, что рефлюксы возникают изредка у многих здоровых людей. При этом рефлюкс-эзофагит у них не развивается. Но при частых эпизодах (до 50 раз в сутки и более) пищеводная слизистая повреждается и возникает ГЭРБ².

Стадии развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В течении ГЭРБ выделяют 4 стадии. Их определяют согласно классификации, предложенной американскими специалистами.

Первая стадия (А)

Распространенное или очаговое покраснение слизистой оболочки нижних отделов пищевода. На ней определяются поверхностные дефекты (до 5 мм), эрозии, а также мелкие изъязвления. Размер повреждений небольшой, и они не сливаются между собой.

Вторая стадия (В)

Количество дефектов слизистой оболочки увеличивается (более 5 мм, но не захватывают слизистую мускулатуру кишки). Они становятся больше. Эрозии и язвы сливаются между собой, но не распространяются на всю окружность пищевода.

Третья стадия (С)

Дефекты на слизистой оболочке увеличиваются и углубляются, распространяются на слизистую оболочку двух и более складок и вовлекают 75% окружности пищевода. Теперь они затрагивают всю окружность пищевода.

Четвертая стадия (D)

Один или более участок поврежденной слизистой оболочки более 75% окружности пищевода. Степени С-Д говорят о серьезных изменениях пищевода и требуют контроля ФЭГДС после лечения. Осложнения ГЭРБ:

• Пищевод Барретта. Это состояние, при котором клетки слизистой оболочки изменяются, приобретают ненормальные черты. Пищевод Барретта относят к предраковым состояниям — опасность возникновения злокачественной опухоли здесь очень велика3.
• Факторы риска пищевода Баррета: ГЭРБ больше 5 лет, возраст старше 50 лет, ночные рефлюксы, курение, наследственность (в т. ч. аднокарцинома пищевода), абдоминальное ожирение, мужской пол.

Рак пищевода при рефлюкс-эзофагите может возникать и без предшествующего пищевода Барретта.

Симптомы

ГЭРБ проявляется пищеводными и внепищеводными симптомами. Признаки поражения пищевода:

• Изжога.
• Боль при глотании.
• Ощущение кома в горле.
• Ощущение тяжести за грудиной.
• Боль, жжение за грудиной, по ходу пищевода.
• Икота.
• Отрыжка воздухом, кислым содержимым или съеденной пищей.
• Периодическое срыгивание.

Эти симптомы появляются или усиливаются после приема пищи или в ночное время. Ночью усиливается выработка соляной кислоты в составе желудочного сока. К тому же во время ночного отдыха пациент принимает горизонтальное положение, что также способствует рефлюксу. Поэтому головной конец приподнимают —вот как нужно спать при ГЭРБ. Важно помнить, что если изжога и жжение за грудиной возникают после физической нагрузки, а антациды или ингибиторы протонной помпы не помогают, необходима консультация кардиолога! При частых бурных рефлюксах желудочное содержимое забрасывается через верхний пищеводный сфинктер в ротовую полость. Раздражение слизистых оболочек полости рта и глотки приводит к появлению внепищеводных проявлений ГЭРБ. В частности, патология может сопровождаться следующими признаками:

• Кислый или горьковатый привкус во рту.
• Жжение языка.
• Стоматит, воспаление слизистой оболочки полости рта.
• Разрушение зубной эмали, кариес.
• Першение во рту.
• Болезненность в глотке при глотании.
• Сухой кашель.
• Осиплость голоса.
• Повышенное слюноотделение.
• Неприятный запах изо рта.

Поступившее в полость рта кислое содержимое во время вдоха попадает в нижние дыхательные пути — гортань, трахею, бронхи, легкие. Эти структуры воспаляются. В итоге появляется сухой или влажный кашель при ГЭРБ. Дыхание затруднено из-за спазма бронхов и поражения легочной ткани. Такие пациенты болеют бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, частыми пневмониями, не догадываясь об истинной причине —ГЭРБ. При наличии внепищеводных симптомов ГЭРБ необходимы консультации оториноларинголога, пульмонолога.

Диагностика ГЭРБ

Ведущий метод диагностики заболевания — ФЭГДС, фиброэзофагогастродуоденоскопия. В ходе этого исследования с помощью эндоскопического прибора фиброгастроскопа оценивают состояние слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. ФЭГДС, как правило, сочетается с биопсией. Для гистологического исследования с патологических участков берут фрагменты слизистых оболочки. Только если у пациентов рефлюкс — эзофагит стадии С или Д, или уже есть пищевод Баррета с длиной сегмента более 3 см, можно с уверенностью говорить о ГЭРБ по результату ФЭГДС. Во всех остальных случаях диагноз будет под сомнением. Подтвердить его можно с помощью 24-рН-импеданосометрии пищевода. Кому показано данное исследование:

1. Пациентам, которые принимают ИПП и 8 недель не отмечают улучшения самочувствия.
2. Пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ (хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, хронический ларингит, выраженная отрыжка).
3. Пациентам, которым показано хирургическое лечение ГЭРБ для подтверждения связи симптомов с рефлюксом.

Рентген пищевода с барием проводится только в том случае, если при ФЭГДС была обнаружена грыжа пищеводного отверстия с целью оценки размера и расположения грыжи, либо для исключения сужения пищевода ГЭРБ по рентгену пищевода не диагностируется.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Важный этап лечения — коррекция питания и образа жизни: нормализация (уменьшение) веса тела, ограничение приема пищи на ночь, сон на левом боку. При наличии ночных симптомов надо исключить газированные напитки и алкоголь, отказаться от курения, постараться воздержаться от пряностей, жареных блюд, томатного соуса, копченого мяса, сдобного теста, кисломолочных продуктов с высокой кислотностью. Также не рекомендуется крепкий чай, кофе, шоколад, кислые фрукты и овощи. Рацион всегда подбирается индивидуально. Полезно ведение дневника своих симптомов.

ИПП

ИПП — это основная группа для лечения ГЭРБ. Курс терапии может составлять 4-8 недель и более, например при пищеводе Баррета поддерживающая терапия проводится длительно. Далее пациентам должно быть проведено обследование на наличие бактерии Хеликобактер пилори. Ингибиторы протонной помпы — лекарства, подавляющие образование соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка. Протонный насос или помпа — это фермент, при участии которого кислота синтезируется. ИПП блокируют протонный насос, и тем самым снижают кислотность.

Антациды

Уменьшают интенсивность симптомов, но не лечат ГЭРБ. Эффект кратковремен, при беременности — разрешены в РФ. Эти лекарства разрушают уже образовавшуюся кислоту. Многие из них имеют щелочную реакцию. А щелочь нейтрализует кислоту.

Прокинетики

Эти лекарства нормализуют работу гладких мышц желудка и пищевода. Под их действием мускулатура сокращается в нужном направлении. При этом тонус пищеводных сфинктеров усиливается. В итоге желудочное содержимое не забрасывается в пищевод, а при возникновении рефлюкса возвращается в желудок. Прокинетики можно сочетать с ИПП, и необходимо помнить о том, что данные препараты повышают пролактин.

Обволакивающие средства

Эти лекарства защищают пищевод и желудок от избытка соляной кислоты. Как следует из названия, они обволакивают слизистые оболочки. Таким способом эти лекарства формируют механическую защиту пищевода и желудка. Назначаются в минимальной дозировке при забросе желчных кислот, который всегда является повреждающим фактором для слизистой пищевода.

Эзофагопротекторы

Эти лекарства по механизму действия сходны с обволакивающими средствами. Они защищают пищевод от повреждения. Активные компоненты в составе эзофагопротекторов улучшают барьерные свойства пищеводной слизистой и ускоряют ее заживление. Хирургическое лечение требуется лишь при тяжелом течении ГЭРБ с опасными осложнениями. При этом проводят различные виды пластики пищевода и желудка. При стабильном течении рефлюкс-эзофагит лечат консервативно лекарствами разных групп⁴. Лечебные мероприятия проводит врач-гастроэнтеролог.

Когда нужно обращаться к врачу и сделать ФЭГДС

При появлении тошноты, изжоги, любых других симптомов пищеводных расстройств нужно обратиться к специалисту. Должны настораживать и длительно беспокоящие внепищеводные проявления. Возможно, хронические болезни органов дыхания маскируют рефлюкс-эзофагит. Обязательно необходимо обратиться к специалисту, если симптомы появились в возрасте 40 лет и старше, у близких родственников был диагностирован рак ЖКТ, есть симптомы тревоги, боль и затруднение при глотании, рвота с примесью крови, снижение массы тела без диеты, анемия, прием НПВС или аспирина, курение и/или интенсивный прием алкоголя. Опытные специалисты клиники «ДиВо» проведут диагностику на современном оборудовании. По результатам они предоставят рекомендации, способны назначать лечение.

Список литературы

1. Бекназарова К. К., Насриддинова Ш. У. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиническая медицина 2021. URL:https://cyberleninka.ru/article/n/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-7 (дата обращения: 02.03.2025)
2. Шептулин А. А., Кайбышева В. О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27(2). URL: https://www.gastro-j.ru/jour/article/viewFile/130/105 (дата обращения: 02.03.2025)
3. Кайбышева В. О., Кашин С. В., Карасев А. В. и соавт. Пищевод Баррета: современное состояние проблемы. Доказательная гастроэнтерология. 2020; 9(4). URL:https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2020/4/12 30522602020041033 (дата обращения: 02.03.2025)
4. Ивашкин В. Т., Маев В. И., Трухманов А. С. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020; 30(4). URL: https://gastro.ru/userfiles/R_GERB2020.pdf (дата обращения: 02.03.2025)